第4回柔道整復療養費検討専門委員会について

平成28年3月29日(火)に第4回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会が開催されました。議題は「柔道整復の施術に係る療養費に関する現状と課題」

タイトルにあるように、柔道整復(接骨院)の療養費に関する現状と問題点を明らかにしたうえで、今後の改善につなげていくための話し合いが持たれました。

この記事は、今回議論された内容で、僕が気になったポイントについてお伝えしていきます。

※この記事中における引用は以下の資料に基づいています。
柔道整復の施術に係る療養費に関する現状と課題(厚生労働省)

議題各項目は以下です

  1. 柔道整復の施術に係る療養費の概要
  2. 支給基準に関する課題と論点
  3. 審査に関する課題と論点
  4. 長期・頻回・多部位対策に関する論点
  5. 施術管理者の要件に関する課題と論点
  6. 導監査に関する課題と論点
  7. 請求に関する論点
  8. その他の課題と論点
  9. 療養費詐取事件の特徴と論点

 

療養費の不正受給事件について

事務局から現状の説明があった後、冒頭に発言された三橋委員から、2015年の末に逮捕された、療養費の不正受給事件についての話が出ました。

暴力団などが関与し、額も1億を超えるなど大規模な詐取事件だったので、大きく報道された事件でした。実際のところ、一般の方にとっては数ある事件のひとつでしかないのかもしれませんが、接骨院業界においては、やはり重大な事件であることは確か。

この委員の意見は、悪意ある柔整師によって、国家資格者の倫理観が破壊されてしまうことのない環境作りが必要とのこと。そして、これが最も大事だと思われるのですが、真面目にやっている柔整師を守り、不正を行う施術者を排除するような仕組みが必要だと述べておられました。

 

部位ころがしが主流になってきた

これまで不正請求について語られるとき、そのキーワードは長期・頻回・多部位でした。
「柔道整復師の施術に係る療養費に関する審査委員会の設置及び指導監査について」でも以下のように書かれています。

特に7、8及び9については、施術所ごと又は請求団体ごとに3部位以上の施術、3ヶ月を超える施術や月10回以上の施術等の 傾向があるものを分析するなど、重点的に審査するものとする。

  1. 負傷名及び算定部位に関すること。
  2. 初検料及び時間外加算等の算定に関すること。
  3. 往療料の算定に関すること。
  4. 再検料の算定に関すること。
  5. 近接部位の算定に関すること。
  6. 温罨法、冷罨法及び電療料の加算の算定に関すること。
  7. 多部位施術の算定に関すること。
  8. 長期施術の算定に関すること。
  9. 頻回施術に関すること。

引用:平成11年10月20日保険発139号「柔道整復師の施術に係る療養費に関する審査委員会の設置及び指導監査について

 

行政(厚生労働省)側も長期・頻回・多部位をひとつの傾向として、不正請求を防ぐための対策を講じてきたわけです。具体的には以下のようなもの

○長期施術対策

・ 施術期間について、1部位当たりの施術が5か月を超過した場合、施術料金を80%に逓減 (平成6年導入)
・ 打撲、捻挫の施術が3か月を超過した場合、支給申請書に「長期施術継続理由書」を添付 (平成8年導入)

○多部位請求対応

・ 4部位目以降の施術料金は3部位目に包括 (平成22年導入)
・ 3部位目の施術料金は60%に逓減 (平成25年導入)

これらの対策をすることによって確かに成果がでました。

以下の図は、初検月からの経過月数を示した図です。患者さんが何ヶ月通院されのかがこれを見ればわかりますが、9割が3か月以内になっています。

初見月からの経過月数の分布|接骨院

※引用:柔道整復の施術に係る療養費に関する現状と課題

3か月を超えると「長期施術継続理由書」を書かなくてはならない。しかも目ぇ付けられるっていうし・・・。だったら3か月で切ってしまおう。これはあくまで個人的な憶測になりますが、こう考える柔整師が多くなったということかもしれません。

次に示す図は請求された部位数の推移です。22年の4部位目包括、25年の3部位目の60%逓減などの他部位対策の影響が数字に表れていることがわかります。

部位数制限による部位数の比較

※引用:柔道整復の施術に係る療養費に関する現状と課題

グラフが示すとおり、3部位以上が減り、2部位が増えています。
これも穿った見方をすれば、3部位取っても逓減掛けられるし、負傷原因も書くの面倒くさいな。もう2部位でいいや。ってな接骨院が増えたとも見ることができます。

 

そこで、出てきたのが部位転がしです。

  • 請求部位を2部位まで
  • 経過月数を3か月まで

この2点をクリアしていれば目を付けられる可能性が低いので、3か月ごとに負傷と治癒を繰り返すことで患者を回していく手法が増えていったのです。先に書いた2015年に逮捕された不正受給事件でも、この部位転がしが行われていました。

実際に柔整師と話していても、「2部位で止めます」「3か月で一旦切ります」といったセリフがよく出てきます。

このセリフの裏には、(3部位だといろいろややこしいので)2部位で止めます。(3か月を超えると面倒くさいし目を付けられるので)3か月で一旦切ります(そしてまた新たな負傷ということで始めます)とも取れるとも言えます。

 

部位転がし対策のためにも支給申請の電子化提案

今回の委員会でもたびたび「電子化」「電子請求」という単語が用いられています。「電子」が出た回数を知らべると25回出てきました。

なぜここまで電子請求の話が出てきているのかというと、電子化すれば部位転がしのチェックがやりやすくなるからです。やりやすくなるというか、今の紙ベースでの単月点検だと、部位転がしのチェックはなかなかできないのです。

電子化して、データベース化して、単月ではなく縦覧点検が容易にできるようにすれば、負傷と治癒を繰り返しているケースは簡単に抽出することができるようになります。

また、これは委員会でも話されていましたが、縦だけでななく横もチェックできます。例えば、疑いのあるケースの家族などもチェックすることができるんですね。たとえば、家族全員が同じように負傷と治癒を繰り返している、という極めて怪しいケースなどもデータベース化していればチェックできるのです。

電子請求はすぐに実施できることではありません。おそらく今後の委員会でも話し合われることになると思います。

 

施術管理者の要件強化について

柔整師による不正が発生する一つの要因として、施術管理者の認識や経験不足があるのではないか?という議論もされました。委員会では三橋委員が、チェーン展開している接骨院が、養成学校を卒業したての柔整師を管理柔整師にしてるケースが問題になっていると発言されています。

そしてそれの対応策として、要件を強化してはどうか?という意見が出されました。たとえば、一定の研修や年数を経てからでないと、施術管理者にはなれないといったような要件を新たに設けるという案などが出ました。

どの期間がどんな研修を行うのか?要件を満たす年数を何年にするか?といった議論が必要になってくるので、この案件はこれからも話し合いが続いていくと思われます。

ただ、加藤の意見としては、こんなことしても不正防止という意味ではたいして効果がないと考えています。なにもチェーン店ばかりがそういった状態でもないですし、年数が経過しようがしまいが不正をする柔整師はします。

経験不足によって部位転がしをしているわけではありません。むしろ経験があるからこそ、2部位に抑えて、3か月で切った上で負傷原因を変えていくという、バレにくい転がし方をうまくやっているのでは?と思います。

とはいえ、柔道整復師数や施術所数の抑制にはつながる可能性があるので、結果的に療養費の請求額が少なるかもしれません。

 

受領委任制度の見直しについて

あまり時間的に多くは割かれておりませんでしたので、前に進む気配は少し薄いとはいえますが、受領委任制度そのものの見直しについての発言もありました。

受領委任制度が始まった昭和11年当時、整形外科が少ないといった事情がありました。そういった事情をカバーする意味があり、接骨院(柔整師)による受領委任は特例としての今まで存在し続けました。でも現代は昭和11年当時とは状況が違ってきているから、制度そのものも見直すべきでは?

という至極まっとうな意見が出されましたが、あまり発展しませんでした。

そもそもこの件に関しては、これまでも健保連などから厚生局に対して、受領委任払いの廃止の要請書なども提出されてきました。しかしあまり動く気配がないというのが実情かもしれません。

 

加藤の感想

改めて接骨院の療養費に関する現状を整理すると、やはり改革は必要だなと感じます。個人的には以下の3つが必要だと考えます。

  1. 電子請求によるデータベース化
  2. 亜急性の定義の明確化もしくは亜急性の削除
  3. 受領委任制度の廃止し、償還払いへ

1番と2番については今後続いていくであろう委員会の方向と大きくは違っていないと思います。3番はさすがにここまで踏み込んでくることはないと思います。

やはり公的な保険を使っているわけですし、税金も一部入っています。保険納付者、納税者が納得するような制度運用をしていく必要があることは間違いありません。

今後の流れにも注目していきたいと思います。
整骨院・接骨院集客経営コンサルタント、加藤

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